Hälsodeklaration

lugnets_heartHälsodeklarationen endast behöver fyllas i en gång. Lugnets Massage sparar den i syfte att föra patientjournal. Vårdgivare förbinder att iakttaga föreskriven hantering av denna enligt PUL och Branschrådet Svensk Massages etiska regler.

Fyll i hälsodeklarationen direkt i formuläret nedan så hamnar den i våra register till nästa gång du besöker oss. Har du frågor om hälsodeklarationen tveka inte att kontakta oss.

KUNDUPPGIFTER

Ditt namn*

Ditt födelseår* (YYYY)

Adress*

Postnummer / Ort*
 

E-postadress*

Telefon

Mobiltelefon

HÄLSOFRÅGOR (alternativfrågor)

Har du nu, eller tidigare haft, någon av följande sjukdomar eller tillstånd?

JaNej   Allergi

JaNej   Astma / andningsbesvär

JaNej   Blödningsbenägen

JaNej   Högt / lågt blodtryck

JaNej   Återkommande huvudvärk / migrän

JaNej   Tinnitus

JaNej   Yrsel

JaNej   Pågående infektion / feber

JaNej   Är du gravid inom 12 veckor ?

HÄLSOFRÅGOR (fritextfrågor)

Har du några skelettskador? Om ja, ange vart

Använder du regelbundet medicin? Om ja, ange för vad

Har du någon annan sjukdom eller besvär? Om ja, ange vilken

Om du har smärtor eller problem på något ställe på kroppen, beskriv nedan vart du har dessa

Vilken beskrivning stämmer bäst in på dina smärtkänningar?

UNDERSÖKNING

Hur hittade du Lugnets Massage?

Verifiera att du är en äkta människa. Skriv in captcha i rutan här